Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie
Die Tuberkulose ist eine chronische Infektionskrankheit, die durch das Mycobacterium tuberculosis ausgelöst wird und am häufigsten in der Lunge auftritt.
Die Diagnose der Tuberkulose kann durch Bakterienkultur und Tierversuch sowie durch histologische Untersuchung von exzidiertem Gewebe gestellt werden.
Symptomatik der primären Tuberkulose im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich
Primärkomplex: Der vorwiegend im Kleinkindesalter auftretende, im Bereich der Mundhöhle relativ seltene (1 - 4 %) Primärinfekt ist am ehesten am Zahnfleisch und in der Tonsillenregion lokalisiert und besteht aus einem krater- oder trichterförmigen nicht schmerzhaften Ulkus mit speckig-schmierigem Grund und wallartigem, weichbröckligem Rand.
Zum Primärkomplex gehört ferner eine Lymphadenitis der regionären Lymphknoten. Während das Ulkus innerhalb von zwei bis drei Wochen abheilt, steht die Lymphadenitis im Vordergrund als anfangs schmerzlose, später schmerzhafte Schwellung eines oder mehrerer Lymphknoten, die miteinander und mit der Haut verbacken, käsig erweichen und nach außen durchbrechen können. Bei der Abheilung tritt eine Fibrosierung mit Einlagerung von Kalksalzen ein, die dann als Residuen zeitlebens röntgenologisch nachzuweisen sind.
Nach Abheilung eines Primärkomplexes besteht eine relative Immunität.
Heute wird der Primärinfekt bei Neugeborenen durch eine Tuberkuloseschutzimpfung mit intrakutaner Injektion von lebenden Keimen des Bacillus Calmette-Guerin (BCG) gesetzt. Eine Lymphadenitis bleibt dabei in der Regel aus. Durch die Impfung wird eine relative Immunität erzeugt, die gegen eine Superinfektionen sehr weitgehend ist, eine progrediente Primärtuberkulose oder eine spätere postprimäre Tuberkulose jedoch nicht mit absoluter Sicherheit verhindern kann.
Miliartuberkulose: Bei unzureichender Abwehrlage kann eine Abheilung des Primärkomplexes ausbleiben und eine hämatogene Frühgeneralisation der tuberkulösen Infektion stattfinden.
Symptomatik der postprimären Tuberkulose im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich
Die postprimäre Tuberkulose tritt nach Abheilung des Primärkomplexes durch Reinfektion bei unzureichender Immunität auf.
Tuberculosis ulcerosa: Die ulzeröse Schleimhauttuberkulose (Stomatitis tuberculosa ulcerosa) entsteht im fortgeschrittenen Stadium einer Lungentuberkulose, seltener bei einer Kehlkopf- oder Darmtuberkulose, durch intrakanalikuläre Ausbreitung. Man findet an der Zunge, aber auch im übrigen Bereich der Mundschleimhaut, oberflächliche Ulzerationen mit gezackten unterminierten Rändern, gelbgrauem Geschwürsgrund und Knötchen in der Umgebung.
Tuberculosis colliquativa (Skrofuloderm): Hauttuberkulose, besonders im Halsbereich, von den Lymphknoten ausgehend. Es entstehen einzelne schmerzlose subkutane Knoten, die miteinander konfluieren, erweichen und nach außen durchbrechen, wobei Ulzerationen mit weichen unterminierten Rändern und Fisteln entstehen.
In seltenen Fällen kann die Tuberculosis colliquativa auch im Bereich der Mundhöhle, am ehesten an der Zunge, in Form von knotigen Infiltraten entstehen, die erweichen und ulzerieren.
Lupus vulgaris: Chronische produktiv-proliferierende knötchenbildende Haut- und Schleimhauttuberkulose mit bevorzugtem Befall der Gesichtshaut und der Nasenschleimhaut. Die subepithelialen stecknadelkopfgroßen rotbraunen Knötchen sind einzelne Tuberkel, die aus tuberkulösem Granulationsgewebe mit zentraler Verkäsung bestehen. Durch Zusammenfluss einzelner Knötchen entstehen Lupusflecken. Nach Abheilung kommt es zu Narben- und Keloidbildungen, in denen wieder neue Lupusflecken auftreten. Dabei kann es zu einer narbigen Verengung der Mundöffnung (Mikrostomie) und einer Narbenschrumpfung im Bereich der Nase und der Ohrmuscheln kommen.
Lupus vulgaris der Mundschleimhaut: Es bilden sich hirsekorn- bis erbsengroße blassrote oder grauglasige Knötchen mit geröteter Umgebung oder papillomatöse Wucherungen, die zunächst von einem weißlich getrübten Epithel überzogen sind und letztlich ulzerieren und konfluieren. Die Ulzerationen sind unregelmäßig begrenzt und haben unterminierte schlaffe Ränder. Der Grund ist granuliert und eitrig belegt. Bei Befall der Gingiva sind Lockerungen der Zähne möglich. In den Lippen kann es durch Lymphstauung zu einem Ödem mit anschließender Bindegewebshyperplasie kommen.
Tuberkulöse Osteomyelitis: Im Kieferbereich selten vorkommend durch Übergreifen einer Schleimhauttuberkulose auf den Knochen oder als odontogene Infektion. Zentral im Knochen bilden sich käsige Einschmelzungsherde, die als kalte Abszesse in die Weichteile durchbrechen und der Schwere nach absinken können (Senkungsabszesse). Nach externem Eiterdurchbruch entstehen Fisteln. Eine unspezifische Infektion kann sich aufpfropfen.
Differenzialdiagnostik:
Ulzeröse Schleimhauttuberkulose: Kommt als Primärinfekt sowie bei der postprimären Tuberculosis ulcerosa, dem Skrofuloderm und beim Lupus vulgaris vor.
Abzugrenzen sind ulzeröse Stomatitis, Schleimhautkarzinome und andere ulzerierende Tumoren sowie Ulzerationen bei Lues.
Tuberkulose der Halslymphknoten: Vorkommen im Rahmen des Primärkomplexes und sekundär durch hämatogene Ausbreitung.
Abzugrenzen sind chronische unspezifische Lymphadenitis, Lymphknotenschwellungen bei Lues, Lymphogranulom, Morbus Boeck, Non-Hodgkin-Lymphome.
Skrofuloderm: Abzugrenzen sind Aktinomykose, luetische Gummen, unspezifische odontogene Entzündungen.
Tuberkulöse Osteomyelitis: Abzugrenzen gegen unspezifische und aktinomykotische Osteomyelitis sowie Knochentumoren.
Therapie:
- Tuberkulostatische Chemotherapie durch Innere Medizin oder Dermatologie.
- Chirurgische Ausräumung der befallenen Region bei der Halslymphknotentuberkulose, beim Skrofuloderm und beim Lupus vulgaris unter dem Schutz einer tuberkulostatischen Chemotherapie.
- Defektdeckung durch plastisch-chirurgische Maßnahmen.
