Mandibuläre Prognathie
Symptomatik:
Verlängerung des Unterkieferkörpers und der aufsteigenden Äste mit Vorbiss der unteren Frontzähne (Mesialbiss, Angle-Klasse III), abgeflachten Kieferwinkeln, vorspringendem Kinn (Progenie) mit positiver Lippenstufe und zusätzlicher transversaler Ausweitung des Zahnbogens (Kreuzbiss). Im Frontzahnbereich kommen alle Übergänge vom tiefen Überbiss bis zum offenen Biss vor.
Als progenen Zwangsbiss bezeichnet man eine durch Zwangsführung des Unterkiefers bedingte Bissluxation des Unterkiefers, die bei Einnehmen der Schlussbisslage zustande kommt. Die Patienten sind in der Lage, die Frontzähne in Kopfbissstellung zu bringen. Um jedoch die Seitenzähne in Okklusion zu bringen, muss der Unterkiefer vorgeschoben werden, wobei die unteren Frontzähne nach vorn an den oberen vorbei gleiten.
Therapie:
- Durch eine konservative kieferorthopädische Behandlung kann in Einzelfällen eine Okklusion hergestellt werden, wobei die Kinnprominenz allerdings unbeeinflusst bleibt.
- In der Regel ist jedoch nach Abschluss des Wachstumsalters eine operative Behandlung mit Osteotomie und Rückverlagerung des Unterkiefers erforderlich.
- Der progene Zwangsbiss kann meistens auch noch im Erwachsenenalter kieferorthopädisch beseitigt werden. Eine chirurgische Therapie ist hier nur selten erforderlich.
Dieser Film zeigt, wie wir durch chirurgische Verlagerung des Unterkiefers die skelettale Unterentwicklung korrigieren. Der Unterkiefer wird im Kieferwinkel durchtrennt und in die gewünschte Position nach vorne gebracht. Er wird mit Knochenschrauben (besser: Osteosyntheschrauben) fixiert und kann so ausheilen, bevor die kieferorthopädischen Brackets entfernt werden.
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Folgende Operationsmöglichkeiten werden angewandt:
Operationen in den aufsteigenden Ästen:
Die schräge Osteotomie (Schuchardt) durchtrennt die aufsteigenden Äste von medial oberhalb des Foramen mandibulare nach lateral unten.
Die sagittale Spaltung der aufsteigenden Äste (Obwegeser) ist eine Modifikation der schrägen Osteotomie. Auf der medialen Seite wird zwischen Incisura semilunaris und Foramen mandibulare eine Kerbe in den Knochen gefräst, die den aufsteigenden Ast zur Hälfte durchtrennt. Eine zweite Kerbe wird auf der lateralen Seite 1,5 bis 2 cm tiefer ausgeschnitten. Die beiden horizontalen Kerben werden dann durch einen sagittalen Schnitt miteinander verbunden.
Die sagittale Spaltung der aufsteigenden Äste und der Kieferwinkelregion (Dal Pont) ist eine Modifikation der Obwegeser-Operation. Das Verfahren ist heute die am meisten angewandte Methode zur operativen Behandlung der mandibulären Prognathie. Der mediale Knochenschnitt liegt wie bei der Obwegeser-Operation oberhalb des Foramen mandibulare, der laterale Schnitt im horizontalen Ast in der Gegend des zweiten Molaren, so dass die Kontaktflächen der Fragmente bedeutend größer sind.
Nach Osteotomie in den aufsteigenden Ästen wird der Unterkieferkörper in toto nach dorsal verschoben, mit Hilfe des Bissschlüssels mit dem Oberkiefer in Okklusion gebracht und durch einen Schienenverband (siehe Grundsätze der Frakturbehandlung im Kieferbereich) fixiert.
Eine Osteosynthese ist erforderlich damit die kleinen Fragmente nicht durch den Zug der Temporalismuskeln nach oben abweichen können. Hier sind Drahtnähte am Vorderrand der aufsteigenden Äste ausreichend, wenn durch den Schienenverband eine mandibulo-maxilläre Fixation (siehe Frakturen des Unterkiefers) vorgenommen wird. Als Schienenverband kommt auch eine festsitzende kieferorthopädische Apparatur mit Brackets in Betracht, bei der zusätzlich Häkchen für die intermaxillären Ligaturen angebracht werden. Die Apparatur kann dann auch für die prä- und postoperative kieferorthopädische Behandlung benutzt werden.
Eine Fixation der Unterkieferfragmente ist auch durch Zugschraubenosteosynthese (siehe Frakturen des Unterkiefers) möglich. In diesen Fällen kann die intermaxilläre Fixation am Ende der Operation entfernt werden.
Zur Vermeidung einer Gelenkabweichung bei der Zugschraubenosteosynthese wurde empfohlen, vor der Osteotomie bei mandibulo-maxillärer Fixation eine Positionierungsplatte zwischen aufsteigendem Unterkieferast und Oberkieferschiene durch Verschraubung beiderseits anzubringen. Vor der Osteotomie werden die Platten entfernt. Nach Osteotomie und Fixation der Okklusion können dann die kleinen Fragmente durch erneute Verschraubung der Positionierungsplatten in der richtigen Stellung der Gelenkfortsätze fixiert werden. Erst danach wird die Zugschraubenosteosynthese vorgenommen, wonach die Positionierungsplatten wieder entfernt werden können.
Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass sich die postoperative Gelenksituation bei Fällen mit Positionierungsplatten nicht von den Fällen, die ohne diese Platten operiert wurden, unterscheidet.
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Postoperative Komplikationen:
- Zur Vermeidung eines Rezidivs ist eine postoperative kieferorthopädische Überwachung und Behandlung erforderlich.
- Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. alveolaris inferior kommen durch versehentliche Verletzung des Nervs oder durch Überdehnung bei der Rückverlagerung des Unterkiefers zustande und bilden sich nicht selten wieder zurück.
- Gelegentlich werden nach der Operation Gelenkveränderungen im Sinne einer Arthrosis deformans beobachtet.
- Pseudarthrosen sind außerordentlich selten. Zu ihrer Behandlung ist eine Reoperation gegebenenfalls mit Einlagerung von Knochen erforderlich (siehe Lokale Komplikationen und Spätschäden).
Postoperative Komplikationen:
- Zur Vermeidung eines Rezidivs ist eine postoperative kieferorthopädische Überwachung und Behandlung erforderlich.
- Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. alveolaris inferior kommen durch versehentliche Verletzung des Nervs oder durch Überdehnung bei der Rückverlagerung des Unterkiefers zustande und bilden sich nicht selten wieder zurück.
- Gelegentlich werden nach der Operation Gelenkveränderungen im Sinne einer Arthrosis deformans beobachtet.
- Pseudarthrosen sind außerordentlich selten. Zu ihrer Behandlung ist eine Reoperation gegebenenfalls mit Einlagerung von Knochen erforderlich (siehe Lokale Komplikationen und Spätschäden).
Operationen am Kieferkörper
Bei den Operationen im Kieferkörper werden Knochensegmente aus den seitlichen Bereichen reseziert (Ostektomie). Bei lückenloser Zahnreihe müssen Zahnlücken durch präoperative Extraktion von Zähnen, entweder der Sechsjahresmolaren oder der Prämolaren, geschaffen werden. Im Lückengebiss wird man nach Möglichkeit vorhandene Lücken für die Ostektomie ausnutzen.
Durch Modelloperation im Artikulator müssen Form und Breite der zu entfernenden Knochensegmente exakt bestimmt werden. Gemäß den ausgemessenen Werten werden sterilisierbare Metallschablonen angefertigt, anhand derer man sich während der Operation über das Ausmaß der vorzunehmenden Knochenresektion orientieren kann.
Folgende Ostektomien werden angewandt:
Dieser Film zeigt, wie wir die Progenie (Unterkiefervorlage) korrigieren können. Der Unterkiefer wird im Kieferwinkel durchtrennt und die Unterkieferfront gleitet zurück hinter die Oberkieferfront. Zum Ausheilen wird der Kiefer mit Knochenschrauben fixiert und mit kieferorthopädischen Brackets im oberen und unteren Zahnbogen stabilisiert.
Die geradlinige Ostektomie (Dingman) ist die am häufigsten praktizierte Methode. In der Regel wird die Ostektomie beiderseits in der Lücke des Sechsjahresmolaren vorgenommen. Der Unterkiefer wird hier anhand der bei der Modelloperation angefertigten Schablone mit parallelen, gegebenenfalls auch divergierenden oder konvergierenden Knochenschnitten durchtrennt, wobei der N. alveolaris inferior dargestellt und erhalten wird. Nach Entfernung der herausgetrennten Knochensegmente kann der anteriore Unterkiefer nach dorsal verlagert werden.
Die stufenförmige Ostektomie (Converse und Shapiro) ist eine Modifikation der Dingman-Methode. Die Ostektomie wird treppenförmig vorgenommen.
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Die anteriore Ostektomie (Krüger) wird vor dem Foramen mentale vorgenommen, wenn das Frontzahnsegment um nicht mehr als eine Prämolarenbreite zurückverlagert werden soll. Die beiden ersten Prämolaren müssen extrahiert werden. Die Knochenschnitte werden leicht S-förmig angelegt.
Die stufenförmige anteriore Ostektomie (Triaca) ist eine Modifikation der anterioren Ostektomie und wird ebenfalls in der Zahnlücke des ersten Prämolaren vor dem Foramen mentale ausgeführt. Der waagerechte Stufenschnitt liegt unterhalb der Wurzeln des Eckzahns und des seitlichen Schneidezahnes.
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Die vertikale lamelläre Ostektomie (Schmelzle) wird ebenfalls im Bereich der ersten Prämolaren vorgenommen. An dem anterioren Fragment wird unterhalb des Mandibularkanals eine bukkale Kortikalislamelle belassen, die bis in die Molarenregion reicht.
Die Einstellung der Okklusion erfolgt mit Hilfe des bei der Modelloperation hergestellten Bissschlüssels. Zur Fixation der Fragmente wird in der Regel eine funktionsstabile Osteosynthese vorgenommen.
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Postoperative Komplikationen:
Sensibilitätsstörungen kommen nur vor, wenn der Nerv bei der Operation geschädigt wurde.
Eine Pseudarthrose kann entstehen, wenn die Fragmente nicht exakt aneinanderliegen, dabei kann es zu einem offenen Biss kommen.
Die Rezidivgefahr ist nicht so groß wie nach einer Osteotomie in den aufsteigenden Ästen. Trotzdem ist postoperativ eine kieferorthopädische Überwachung erforderlich.
Ostektomie im medialen Bereich
Durch diese Operation kann ein zu großer Unterkieferbogen verkleinert werden. Dabei findet jedoch eine Drehung der Gelenkköpfe statt, die nur durch eine zusätzliche Osteotomie in den aufsteigenden Ästen auf ein Minimum reduziert werden kann.
Bei dem Verfahren nach Schwenzer wird der Mittelteil des Alveolarfortsatzes mit den beiden mittleren Schneidezähnen entfernt. Zusätzlich wird die Kinnspitze, die an den Mundbodenweichteilen gestielt bleibt, abgetrennt und nach Ostektomie, Medialverschiebung und Plattenosteosynthese der Unterkieferfragmente an diese angelagert und durch Zugschrauben fixiert.
Das Verfahren nach Spiessl unterscheidet sich von dem Schwenzer-Verfahren lediglich dadurch, dass bei zu langem Kinn die Kinnverkürzung durch Abtragung des Kinnrandes vorgenommen wird.
Bei einem weiteren Verfahren nach Spiessl wird nach Extraktion der ersten Prämolaren der anteriore Alveolarfortsatz mit den Frontzähnen unterhalb der Zahnwurzeln osteotomiert, wobei das Fragment an den Mundbodenweichteilen gestielt bleibt. Die Ostektomie wird im Bereich der extrahierten Prämolaren und am Kinnrand im mittleren Bereich vorgenommen.
Nach Medialverschiebung der großen Fragmente wird ein Schienenverband im Unterkiefer angelegt. Die Kinnrandregion wird durch Plattenosteosynthese stabilisiert.
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Unterstützende Eingriffe
Zungenverkleinerung:
Eine Makroglossie kann die Ursache einer mandibulären Prognathie und eines Rezidivs nach operativer Korrektur sein. Aus diesem Grunde muss eine zu große Zunge vor einer Umstellungsosteotomie verkleinert werden.
In der Regel wird eine Keilexzision im vorderen Bereich der Zunge vorgenommen. Es gibt aber auch noch andere Schnittführungen. Insgesamt sollen etwa 6 bis 10 ml Gewebe entfernt werden.
Kinnabtragung:
Das Ziel einer Umstellungsosteotomie ist die Herstellung einer funktionsgerechten Okklusion und Artikulation. Gleichzeitig wird eine Profilkorrektur erzielt, die dem Patienten oft wichtiger ist als die Verbesserung der Kaufunktion. Nicht immer wird jedoch die Kinnprominenz (Progenie) durch die Umstellungsosteotomie vollständig beseitigt.
Nach erfolgreicher kieferorthopädischer Behandlung einer mandibulären Prognathie mit Herstellung einer zufriedenstellenden Okklusion bleibt in der Regel die Kinnprominenz unbeeinflusst.
In solchen Fällen kann die noch verbliebene Progenie zusätzlich durch eine Abtragung des überschüssigen Knochens im Kinnbereich korrigiert werden.
Aufbau der Kieferwinkel:
Durch die Umstellungsoperation werden die zu flachen Kieferwinkel nicht korrigiert. Gegebenenfalls kann zur Verbesserung der Konturen ein Aufbau der Kieferwinkel mit einem Knochenersatzmaterial erfolgen.
Operationen bei zahnlosem Unterkiefer
Wurde bei mandibulärer Prognathie eine Umstellungsosteotomie nach Abschluss des Wachstumsalters versäumt, so kann es vorkommen, dass der Patient erst im fortgeschrittenen Alter, zur Operation kommt, wenn eine Versorgung mit Prothesen wegen der Vorbisslage des Unterkiefers auf Schwierigkeiten stößt.
Grundsätzlich können Umstellungsoperationen bei mandibulärer Prognathie auch im zahnlosen Unterkiefer vorgenommen werden. Hier empfehlen sich wegen der geringeren Rezidivgefahr Ostektomien im horizontalen Unterkieferkörper.